Разговор о правом желудочке сердца. Комментарий профессора И.Першукова

«Здоровье» (АКИpress) — Профессор, кардиолог и онколог Игорь Першуков рассказал о роли работы сердца и особенностях его функционирования, в том числе о правом желудочке и сложностях его оценки в современной кардиологии В статье он приводит данные о его анатомических особенностях, различиях в методах диагностики, а также объясняет, почему правый желудочек дольше оставался недостаточно изученным по сравнению с левым «Мы знаем, что самая важная камера сердца – левый желудочек. Из него кровь попадает в аорту и снабжает весь организм. Правый желудочек всегда «был в тени» своего левого собрата. Но его важность не меньше: он выталкивает кровь в лёгкие, чтобы снабдить её кислородом и удалить углекислый газ Однако вся история изучения сердца сосредоточилась в основном на левой половине. Мы узнали, что инфаркт левого желудочка ограничивает жизнь человека, мы научились продлевать её путём ремонта-реконструкции сосудов, питающих мышцу левого желудочка. Сердечная недостаточность в первую очередь определяется характеристикой работы левого желудочка А как же правый желудочек? Оказывается, в нём тоже случаются инфаркты, хотя они бывают менее заметны для человека, но плохая работа ПЖ приводит к невозможности прокачать кровь через лёгкие и даёт такую же одышку, как при проблемах левого желудочка. Но левый желудочек оказался и проще в изучении, мы смогли подобрать формулы для расчёта его работы С правым желудочком и в этом смысле всё не так. Правый желудочек сложнее для объёмной оценки, чем левый, потому что он: • имеет сложную полулунную/серповидную форму; • состоит из приточного отдела, трабекулярной части и выводного тракта; • расположен ретростернально; • имеет выраженную трабекулярность (объём и расположение трабекул сильно варьирует между людьми); • сильно зависит от пред- и постнагрузки; • часто деформируется при лёгочной гипертензии, врождённых пороках, клапанной регургитации Занимаясь изучением правого желудочка сердца, будучи пионером в мире в исследовании ПЖ при различной патологии, мой учитель в НМИЦ кардиологии имени Е.И. Чазова – профессор Анатолий Николаевич Самко часто говорил, что многие великие исследователи мира любят заниматься левым желудочком, пренебрегая правым, и оставляют для ПЖ только измерение газов. Но ПЖ – это не пассивный сборщик крови, он очень «красноречиво молчит»: при поражении ПЖ создаёт различные проблемы в организме, и даже кардиохирурги крайне неохотно берут пациентов на операции, когда есть проблемы ПЖ, поскольку выход из операции и прекращение искусственного кровообращения крайне рискованны У здорового человека объём ПЖ обычно близок к объёму ЛЖ или немного больше. Ударный объём ПЖ и ЛЖ при отсутствии значимой клапанной регургитации или шунтов должен быть примерно одинаковым Но современная эхокардиография, даже 3D-эхокардиография, часто несколько занижает объёмы ПЖ, особенно при плохом акустическом окне. Для 2D-эхокардиографии объёмная оценка ПЖ менее надёжна, поэтому чаще используют не объём, а суррогатные показатели функции. Классическая 2D-эхокардиография имеет ограничения для точного расчёта объёмов ПЖ. Из-за сложной геометрии ПЖ метод Симпсона, хорошо работающий для ЛЖ, для ПЖ менее точен Чтобы получить данные о правом желудочке, используют: • модифицированный метод Симпсона; • метод «площадь–длина»; • биплановую реконструкцию из апикальных позиций Приближённая формула метода «площадь–длина»: V = 8 × A1 × A2 / 3πL, где: A1 и A2 — площади в двух ортогональных проекциях; Однако для ПЖ этот подход имеет значительную погрешность, особенно при дилатации выводного тракта, врождённых пороках, лёгочной гипертензии, после операций. То есть у здоровых лиц мы можем пользоваться этими формулами, а у больных с изменённой геометрией правого желудочка эти расчёты дают большие ошибки По сравнению с эхокардиографией, которая имеет ограничения в оценке ПЖ: • сильная зависимость от акустического окна; • трудности при ожирении, ХОБЛ, деформации грудной клетки; • недооценка объёмов по сравнению с МРТ; • ошибки при неполном включении выводного тракта ПЖ; • артефакты при аритмиях МСКТ сердца и МРТ сердца позволяют более точно оценивать объёмы ПЖ при наличии ЭКГ-синхронизации, хотя они более затратны, а для МСКТ — не безвредны МСКТ применяют для оценки ПЖ при: • врождённых пороках сердца; • аномалиях лёгочных вен; • тетраде Фалло после коррекции; • патологии выводного тракта ПЖ; • оценке коронарных артерий и одновременной функциональной оценке; • противопоказаниях к МРТ; • наличии кардиостимуляторов/имплантов, несовместимых с МРТ; • плохом эхокардиографическом окне Но МСКТ не лишена своих недостатков: • необходимость йодсодержащего контраста; • зависимость от ЧСС и ритма; • при плохом контрастировании правых камер возможна ошибка сегментации; • функциональная оценка требует мультифазной реконструкции Эти риски и требования к аппаратуре затрудняют массовую оценку ПЖ МРТ сердца считают наиболее точным и воспроизводимым методом для оценки объёмов ПЖ. Используют cine-МРТ, обычно последовательности SSFP. Получают: • стек срезов по короткой оси от основания сердца до верхушки; • дополнительно — аксиальный стек или ПЖ-ориентированные проекции для уточнения ПЖ и выводного тракта; • 4-камерную позицию; • при необходимости фазово-контрастную МРТ для оценки потоков через лёгочную артерию и аорту Но и для МРТ сердца не предложено специфических алгоритмов расчёта объёмов ПЖ. Самая частая ошибка при МРТ — неправильное включение базальных срезов. На уровне трикуспидального клапана нужно отличать: • плоскость клапанного кольца Если срез содержит полость, относящуюся к ПЖ в данной фазе, его включают. Если структура уже относится к правому предсердию — исключают. При выраженной регургитации, дилатации кольца или после операций это может быть сложно Таким образом, на сегодняшний день исследование правых отделов сердца, и в первую очередь правого желудочка, представляет значительные сложности, особенно у пациентов с изменённой геометрией правого сердца. Всё это требует новых исследований и новых подходов к оценке. Для жителей Центральной Азии, проживающих в горных районах, изменения в правом сердце встречаются достаточно нередко. Это подчёркивает актуальность вопроса — как и когда мы сможем улучшить оценку правого сердца для практических задач помощи населению»